Guida clinica
Riabilitazione full arch su quattro impianti: quando è appropriata, quando non lo è, e perché la pianificazione protesica precede qualsiasi decisione chirurgica. A cura del Dr. Gaetano Calesini, protesista.
L'All-on-4 è una tecnica di riabilitazione implanto-protesica full arch che prevede il posizionamento di quattro impianti per arcata, due assiali e due distali inclinati, sui quali viene ancorata una protesi fissa a carico immediato. L'obiettivo è riabilitare un'arcata completamente edentula, o in fase di edentulia totale, con un numero ridotto di impianti, evitando in molti casi la necessità di procedure di aumento osseo. La tecnica è documentata da una letteratura clinica significativa. Ha anche limiti precisi, che vengono spesso sottaciuti nei contesti in cui la comunicazione del trattamento ha una componente commerciale rilevante. Una valutazione critica e un piano protesico dettagliato sono i presupposti di un esito prevedibile.
La tecnica All-on-4 è indicata in pazienti con edentulia totale o con elementi dentari residui non recuperabili, osso alveolare sufficiente nella zona anteriore per il posizionamento di impianti assiali, e possibilità di inclinare gli impianti distali in modo da raggiungere osso di qualità adeguata senza entrare in conflitto con strutture anatomiche rilevanti (nervo alveolare inferiore, seno mascellare).
Il carico immediato, cioè la consegna di una protesi provvisoria nella stessa seduta dell'intervento chirurgico, è parte integrante del protocollo originale. Richiede che la stabilità primaria di tutti e quattro gli impianti sia adeguata per supportare il carico funzionale nella fase di guarigione. Non è sempre ottenibile, e la decisione di procedere con il carico immediato deve essere basata su una misurazione intraoperatoria del torque di inserimento, non su un protocollo prestabilito.
La posizione degli impianti deve essere determinata dal restauro finale, non dall'anatomia ossea disponibile. In un caso All-on-4 pianificato correttamente, la posizione tridimensionale di ciascun impianto è definita prima dell'intervento chirurgico sulla base del piano occlusale, della dimensione verticale, della posizione dei denti nel restauro definitivo e dei carichi funzionali attesi. La chirurgia esegue quanto pianificato dalla protesi.
La disponibilità ossea nella zona dei due impianti inclinati è il vincolo anatomico principale. In caso di pneumatizzazione del seno mascellare superiore significativa o di deficit osseo severo nella zona anteriore, la tecnica All-on-4 standard può non essere applicabile senza modifiche o procedure complementari. La valutazione CBCT pre-chirurgica non è facoltativa: è il presupposto di una pianificazione accurata.
In pazienti con edentulia totale di lunga data, la dimensione verticale d'occlusione è spesso ridotta e il piano occlusale è stato rimodellato. Il ripristino della dimensione verticale corretta e di un piano occlusale funzionale è parte integrante del progetto protesico. Questo aspetto viene spesso sottovalutato nei casi trattati con approcci standardizzati, con conseguente funzionalità compromessa e rischio di sovraccarico degli impianti.
La protesi All-on-4 definitiva può essere realizzata in diversi materiali: composito su struttura in titanio, zirconia monolitica o stratificata, acrilico rinforzato. Ogni materiale ha vantaggi, limiti e requisiti di manutenzione differenti. La scelta deve essere guidata dall'analisi del caso individuale, non da considerazioni di costo standardizzate. La protesi provvisoria a carico immediato è nella quasi totalità dei casi in composito o acrilico.
CBCT, impronte o scansioni digitali, analisi occlusale, registrazione della dimensione verticale, valutazione delle condizioni dei tessuti molli e dello stato di salute sistemica. In questa fase viene elaborato il piano protesico e si stabilisce se la tecnica All-on-4 è appropriata o se sono necessarie modifiche o alternative. Il piano viene presentato al paziente con le opzioni, i tempi e la prognosi.
Estrazione degli elementi residui (ove presenti), inserimento dei quattro impianti secondo la pianificazione, verifica intraoperatoria della stabilità primaria, consegna della protesi provvisoria a carico immediato. La durata dell'intervento varia in base alla complessità del caso. Il paziente esce dalla seduta con una protesi fissa provvisoria funzionale.
Durante i tre-sei mesi di osteointegrazione, il paziente porta la protesi provvisoria. Vengono effettuati controlli periodici per valutare l'integrazione, la gestione dei tessuti molli e la stabilità occlusale. Le modifiche protesiche necessarie vengono eseguite sulla provvisoria prima di procedere al definitivo.
Dopo la conferma dell'osteointegrazione e la stabilizzazione dei tessuti molli, si procede alla protesi definitiva. Le impronte o le scansioni per il definitivo vengono eseguite con il massimo livello di accuratezza possibile. Il restauro viene consegnato, verificato occlusalmente e documentato clinicamente e fotograficamente.
L'All-on-4 è una tecnica con indicazioni specifiche, non una soluzione universale per qualsiasi caso di edentulia. Tre aspetti meritano attenzione prima di qualsiasi impegno terapeutico.
La protesi non è rimovibile. Alcuni pazienti, dopo anni con protesi rimovibili, privilegiano la stabilità di una protesi fissa. Altri, per ragioni igieniche o personali, trovano più gestibile una protesi rimovibile a supporto implantare. La preferenza del paziente deve essere esplorata nella fase di pianificazione, non dopo la chirurgia.
Il carico funzionale su quattro impianti è elevato. Quattro impianti devono supportare il carico che in una riabilitazione tradizionale verrebbe distribuito su sei o più impianti per arcata. La progettazione protesica e l'analisi occlusale diventano quindi ancora più critiche che in altri contesti implantari.
Il fallimento di un impianto è una complicanza seria. La perdita di uno dei quattro impianti nella fase di guarigione, o in una fase successiva, comporta la revisione dell'intero piano terapeutico. In una riabilitazione su sei impianti, la perdita di uno è gestibile in modo più flessibile. Questo fattore deve essere considerato nella valutazione del rischio complessivo del trattamento.
Prima di decidere
Se il suo dentista ha proposto una riabilitazione All-on-4 o full arch su impianti, una valutazione indipendente da uno specialista in protesi prima di procedere è clinicamente utile. Non per rimettere in discussione la competenza del professionista, ma perché la riabilitazione full arch è un trattamento ad alto impatto, in larga misura irreversibile, e la pianificazione protesica dettagliata è il determinante principale dell'esito.
Lo Studio Calesini, in Via della Croce 77 nel centro storico di Roma, offre consulenze per secondo parere su casi di riabilitazione full arch e valutazioni diagnostiche per pazienti che stanno valutando questa opzione terapeutica.
Lo specialista
Medico chirurgo, specialista in medicina orale e protesi dentaria. In attività privata a Roma dal 1979. Direttore del Master in Protesi Dentaria presso l'Università Campus Bio-Medico di Roma (UCBM). Presidente ASSO (Associazione Società Scientifiche Odontoiatriche), 2026-2027. Past President AIOP. Lo studio accetta esclusivamente casi complessi ed estesi.
Gli studi di follow-up a lungo termine (oltre 10 anni) mostrano tassi di sopravvivenza implantare superiori al 90-95%. La sopravvivenza protesica, cioè la longevità del restauro stesso, è più variabile e dipende in modo rilevante dal materiale utilizzato, dalla progettazione occlusale e dal mantenimento. Le protesi in composito o acrilico richiedono manutenzione e sostituzione con frequenza maggiore rispetto a quelle in zirconia. Il restauro definitivo, se ben progettato e mantenuto, può funzionare per vent'anni o più.
La tecnica All-on-4 è stata progettata proprio per ridurre la necessità di procedure di aumento osseo sfruttando l'osso residuo della regione anteriore e l'inclinazione degli impianti distali. In casi di deficit osseo severo nella regione anteriore, tuttavia, anche questa tecnica può richiedere un aumento preliminare. La valutazione CBCT pre-chirurgica è indispensabile per determinare la fattibilità e le eventuali procedure complementari necessarie.
La fase chirurgica e la consegna della protesi provvisoria a carico immediato si svolgono nella stessa giornata. Questo è il protocollo standard, non un'accelerazione commerciale. La protesi definitiva, tuttavia, viene realizzata solo dopo la conferma dell'osteointegrazione, che richiede tre-sei mesi. Il trattamento completo, dalla chirurgia al restauro definitivo, non è un trattamento in un giorno.
Il termine "denti fissi in un giorno" è una descrizione commerciale del carico immediato nella riabilitazione full arch, di cui l'All-on-4 è il protocollo più diffuso. Non si riferisce al trattamento completo, ma solo alla fase chirurgica con consegna della provvisoria. Il percorso terapeutico completo richiede mesi.
Le principali alternative includono: la riabilitazione full arch su sei o più impianti (distribuzione del carico più ampia, maggiore flessibilità in caso di complicanze), la sovradentiera su barre o attacchi (protesi rimovibile a supporto implantare, con buona stabilità e igiene facilitata), e l'aumento osseo preliminare seguito da inserimento implantare in posizione ideale (soluzione più complessa e lunga, ma indicata nei casi con deficit osseo severo). La scelta dipende dall'anatomia, dalle preferenze del paziente, dallo stato di salute e dall'obiettivo protesico.
L'igiene orale attorno agli impianti e sotto la protesi richiede strumenti specifici: scovolini di adeguato calibro, filo interdentale o water flosser, e igienista professionale almeno due volte l'anno con strumentazione compatibile con le superfici implantari. La protesi viene rimossa periodicamente dallo specialista per un controllo completo. Le visite di controllo annuali con valutazione radiografica e protesica sono parte integrante del protocollo di mantenimento a lungo termine.
Studio Calesini · Via della Croce 77, Roma
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