Il paradosso diagnostico: perché l’assenza dentale richiede più competenza della loro presenza
In Europa, l’agenesia dentale colpisce il 6.3% delle femmine e il 4.6% dei maschi. Uno studente su 15. Un paziente ogni due ore di ambulatorio pediatrico.
Ma la vera domanda non è “quanti“, ma “quando“: quando questi bambini ricevono la diagnosi? E soprattutto: chi decide il loro destino estetico e funzionale?
Il vantaggio dello screening a 6-8 anni
In Irlanda esiste uno screening dentale obbligatorio tra i 7 e i 10 anni. I benefici di tali programmi sono stati illustrati e molti paesi stanno implementando simili iniziative.
Il concetto chiave da comprendere è che la differenza tra screening sistematico e auto-diagnosi tardiva non è solo temporale. È strategica!
Screening precoce (6-8 anni):
- La diagnosi è effettuata su un paziente asintomatico e, ancora, inconsapevole e ricettivo
- La famiglia viene preparata psicologicamente
- È possibile elaborare un piano multidisciplinare prima della permuta
- È possibile intercettare ed influenzare la direzione di crescita delle ossa mascellari
- È possibile ridurre i tempi ed ottimizzare i risultati della seconda fase ortodontica
Auto-diagnosi tardiva (12-16 anni):
- Il paziente adolescente è consapevole del “difetto” e preoccupato della sua condizione
- Durante le fasi dell’adolescenza, i pazienti diventano più consapevoli del problema ma meno collaborativi e più “ostili”
- I genitori sono maggiormente preoccupati
- La crescita scheletrica quasi completata
- Le opzioni terapeutiche si riducono
- È possibile si renda necessario accettare dei compromessi nei risultati terapeutici.
Segnaliamo che frequentemente pazienti con agenesie riferiti tardivamente lamentano riluttanza a indossare apparecchi ortodontici perché che il trattamento è percepito come un’interferenza con la loro vita sociale e di relazione, con gli impegni degli esami dello sport, ecc.…
Il profilo facciale: una variabile decisiva
Questo è un altro spartiacque diagnostico che il protesista, come regista del trattamento, deve orchestrare.
Profilo Convesso (Classe II scheletrica):
- Questi pazienti tipicamente presentano profilo convesso e la mandibola retrusa
- L’agenesia degli incisivi laterali superiori può. (potenzialmente) diventare un vantaggio terapeutico
- La chiusura ortodontica degli spazi produce una contrazione del mascellare superiore
- Riduce overjet e migliora il profilo
- Trattamento intercettivo 6-8 anni: Gravi malocclusioni di Classe II con alterazioni trasversali o verticali associate beneficiano di trattamento intercettivo precoce
Profilo Concavo (Classe III scheletrica):
- Circa il 60% dei pazienti di Classe III presenta il mascellare superiore retruso e costretto
- Agenesia degli incisivi laterali superiori: complicazione
- La perdita di spazio anteriore accentua il deficit mascellare
- Necessaria espansione associata a protrazione mascellare precoce
- Il trattamento ortodontico precoce può sfruttare il potenziale di crescita per normalizzare lo sviluppo maxillo-facciale o, comunque, ridurre significativamente la gravità della malformazione scheletrica
- Determinare il timing ottimale per il trattamento ortodontico precoce richiede una valutazione comprensiva delle manifestazioni cliniche, età dentale ed età scheletrica.
La strategia a due fasi: governare prima, perfezionare dopo
FASE 1 (Intercettiva 6-10 anni):
Il protesista e l’ortodontista non “aspettano”. Progettano ed intercettano.
Il trattamento ortodontico precoce, o addirittura molto precoce, con apparecchi relativamente semplici ed economici offre una modalità efficiente per diverse malocclusioni.
Obiettivi intercettivi:
- Influenzare la direzione di crescita delle ossa craniche
- Correggere crossbite e altri rapporti scheletrici sfavorevoli
- Creare spazio biologico per i permanenti
- Preparare il terreno alveolare per la seconda fase ortodontica
Questi trattamenti intercettivi sono in genere interventi a breve termine per riorientare la crescita anormale, si risolvono in 9-15 mesi di trattamento, senza compromettere la collaborazione del bambino.
Il protesista decide:
- Quali spazi aprire/chiudere
- Dove posizionare, quando necessari, i futuri impianti
- Quale simmetria estetica è raggiungibile
- Come distribuire gli spazi per ottimizzare funzione biomeccanica ed estetica
FASE 2 (Trattamento post-permuta).
Durante la preparazione intercettiva l’ortodontista ottimizza l’anatomia, assicurando: una corretta direzione di crescita, gli spazi ottimizzati per le future integrazioni e un profilo facciale ideale.igliorato.
Risultato: Questi trattamenti limitati riducono drasticamente la durata, il disagio e i costi della seconda fase ortodontica, e nel migliore dei casi possono evitare del tutto la necessità di ulteriori interventi.
Il protesista come regista: perché il “chi decide” conta più del “come”
Nei teams multidisciplinari che trattano le agenesie, la gerarchia decisionale è cruciale.
Modello tradizionale (errato): l’ortodontista decide di chiudere o aprire gli spazi e chiama il protesista alla fine dicendo (in buona sostanza)”Adattati a quello che ho fatto”
Modello professionale: il protesista analizza caso, progetta con largo anticipo il risultato finale, coordina l’ortodontista e a volte il chirurgo ortognatico e supervisiona ogni fase che precede il suo intervento finale.
Il protesista deve collaborare con l’ortodontista ed il resto del team:
- Analisi cefalometrica per distinguere casi risolvibili con camouflage da quelli chirurgici
- Padroneggiare la fisiologia della crescita cranio-facciale
- Definire il timing implantare
- Definire i protocolli di espansione/protrazione mascellare
- Gestire il digital workflow per simulare il risultato finale già nelle fasi di pre-trattamento
Le tre opzioni post-crescita: il protesista sceglie a 6 anni, esegue a 18
Opzione A: Chiusura ortodontica totale (quando indicata)
- Profilo convesso, affollamento, Classe II
- Tasso di soddisfazione 65.5%
- Biologica, stabile, economica
- Richiede reshaping dei canini in incisivi laterali e dei premolari in canini
Opzione B: Apertura degli spazi seguita, al termine dello sviluppo, da implantologia
- Profilo bilanciato, agenesie multiple
- Richiede mantenimento degli spazi con Maryland bridge fino a 20-25 anni
- Tasso di soddisfazione 93.4%
Opzione C: Soluzione mista (chiusura posteriore + impianti anteriori)
- La più frequente nella pratica d’eccellenza
- Ottimizza estetica anteriore e funzione posteriore
- Richiede una strettissima comunicazione e coordinazione protesista-ortodontista
Il costo della diagnosi tardiva
La gestione di adulti con secondi premolari mandibolari mancanti è spesso complicata da carie e malattia parodontale, oltre alla mancanza di potenziale di crescita facciale, che favorisce l’esacerbazione di disturbi occlusali.
Diagnosi a 6/7 anni:
- Prima fase ortodontica intercettiva (9-12 mesi)
- Sviluppo delle ossa craniche governabile
- Seconda fase ortodontica definitiva (18-24 mesi)
- Costo psicologico: minimo
- Costo economico: ridotto
Diagnosi a 15 anni:
- Crescita non governabile
- Ortodonzia compensatoria complessa (30-36 mesi)
- Possibile chirurgia ortognatica
- Impatto psicologico significativo legato all’estetica durante il trattamento
- Impatto psicologico significativo legato ai risultati estetici del trattamento
Valutare e programmare prima di decidere
Lo staff multidisciplinare moderno usa:
- CBCT low-dose: valutazione volumetrica ossea siti implantari
- Digital Smile Design: preview estetico condiviso con la famiglia
- Virtual Treatment Planning: simulazione Fase 1 + Fase 2
- 3D printing: guide chirurgiche, mock-up, retainer provvisori
Mediante dati da TC o CBCT e fotografie facciali e orali, è possibile creare un volto virtuale con ossa cranio-facciali e dentali e tessuti molli colorati usando software di imaging 3D. Queste immagini vengono sovrapposte e manipolate per pianificare set-up digitali, cerature diagnostiche digitali, distrazione osteogenica virtuale e chirurgia ortognatica, e posizionamento implantare guidato.
Il principio suggerito: La diagnosi a 6-8 anni non è precoce. È puntuale. Permette al protesista di progettare, all’ortodontista di eseguire, al chirurgo di supportare, alla famiglia di comprendere.
L’eccellenza professionale non consiste nel risolvere problemi complessi. È intercettarli precocemente per non farli diventare complessi.
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Autore dell’articolo:
Dr. Gaetano Calesini e Dr. Caterina Calesini
