Cosa dovrebbe sapere ogni donna prima della gravidanza

Quando una coppia decide di avere un figlio, l’attenzione si concentra immediatamente su alimentazione, integratori vitaminici, screening genetici e scelta della struttura ospedaliera. Eppure, esiste un fattore di rischio sistematicamente ignorato, che può compromettere radicalmente gli esiti della gravidanza attraverso meccanismi biologici tanto potenti quanto invisibili.

La parodontite materna, un’infezione cronica dei tessuti di supporto dei denti, non è semplicemente un problema di salute orale. È un serbatoio batterico sistemico che può triplicare il rischio di parto pretermine e quintuplicare quello di basso peso alla nascita.

Dopo decenni di pratica clinica interdisciplinare che considera anche l’intersezione tra odontoiatria, immunologia e medicina materno-fetale, devo ammettere che la salute orale pre-concezionale della futura madre, pur essendo fra le più cruciali per gli esiti della gravidanza, rappresenta una delle variabili più trascurate. Infatti, la parodontite è un importantissimo fattore di rischio sistemico in gravidanza.

La malattia parodontale

La parodontite è un’infezione batterica cronica che colpisce i tessuti di supporto dei denti: gengive, legamento parodontale e osso alveolare; è caratterizzata da infiammazione persistente, formazione di tasche parodontali e progressiva distruzione ossea, questa patologia rappresenta una delle malattie croniche più diffuse a livello globale.

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, forme moderate-severe di parodontite colpiscono circa il 10-15% della popolazione adulta mondiale. In Italia, dati epidemiologici indicano una prevalenza del 60% nella popolazione tra 35 e 44 anni.

I dati che non possono essere ignorati

La letteratura scientifica degli ultimi trent’anni ha prodotto un corpus di evidenze consistente e preoccupante riguardo l’associazione tra parodontite materna ed esiti avversi della gravidanza.

Una metanalisi fondamentale pubblicata nel 2006 da Xiong e collaboratori su BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology ha analizzato cinque studi che hanno coinvolto migliaia di gestanti. I risultati sono inequivocabili:

• Parto pretermine: le donne con parodontite presentavano un rischio 4.28 volte superiore (IC 95%: 2.62-6.99) rispetto alle donne con gengive sane
• Basso peso alla nascita e parto pretermine combinati: rischio aumentato di 5.28 volte (IC 95%: 2.21-12.62)
• Esiti avversi generali: rischio aumentato di 2.30 volte (IC 95%: 1.21-4.38)

Questi dati sono stati successivamente confermati da numerose metanalisi. Uno studio del 2020 pubblicato su Healthcare (Gallagher-Cobos et al.) ha analizzato undici studi di coorte, trovando un rischio relativo di 1.67 per parto pretermine e 2.53 per basso peso alla nascita nelle madri con parodontite.

Particolarmente rilevante è una metanalisi del 2023 pubblicata su Journal of Clinical Medicine (Machado et al.), che ha esaminato 43 revisioni sistematiche. Gli autori hanno concluso che l’associazione tra parodontite materna e parto pretermine, basso peso alla nascita e diabete gestazionale mostra alti livelli di evidenza, con coerenza statistica elevata tra gli studi.

I meccanismi biologici

La parodontite non è causata da un singolo patogeno, ma da un consorzio batterico complesso che colonizza l’ambiente sub gengivale. I microrganismi principali implicati appartengono al cosiddetto “complesso rosso”:

Porphyromonas gingivalis: batterio gram-negativo anaerobio considerato il patogeno “chiave” della parodontite. Produce enzimi proteolitici chiamati gingipaine che degradano le proteine dell’ospite ed eludono il sistema immunitario. Studi pubblicati su Frontiers in Microbiology hanno documentato la sua capacità di invadere le cellule endoteliali e persistere intracellularmente, resistendo agli antibiotici.

Treponema denticola: spirocheta mobile che produce enzimi (collagenasi, peptidasi, ialuronidasi) capaci di degradare i tessuti parodontali. La sua mobilità gli permette di penetrare profondamente nei tessuti gengivali.

Tannerella forsythia: batterio filamentoso che utilizza vescicole di membrana esterna come “cargo” per trasportare fattori di virulenza direttamente nelle cellule dell’ospite.

La cascata infiammatoria: da locale a sistemica

Il processo attraverso cui l’infiammazione parodontale influenza la gravidanza è stato delineato in uno studio pubblicato su Frontiers in Immunology (Lin et al., 2017).

Fase locale: nelle tasche parodontali, i batteri gram-negativi stimolano le cellule immunitarie a produrre citochine pro-infiammatorie: interleuchina-1β (IL-1β), interleuchina-6 (IL-6), fattore di necrosi tumorale-alfa (TNF-α) e interleuchina-8 (IL-8).

Fase di disseminazione: nelle forme severe di parodontite, queste citochine non rimangono confinate al sito di infezione. L’ulcerazione epiteliale delle tasche parodontali crea un portale diretto tra il biofilm batterico e i vasi sanguigni. Le citochine pro-infiammatorie prodotte localmente entrano nel circolo sistemico e possono essere rilevate nel siero materno.

Fase di risposta epatica acuta: le citochine circolanti inducono il fegato a produrre proteine di fase acuta, in particolare la proteina C-reattiva (CRP). Livelli elevati di CRP in gravidanza sono stati associati a un aumentato rischio di preeclampsia, diabete gestazionale e parto pretermine.

Prostaglandine e meccanismo del parto pretermine

L’aspetto più critico della connessione tra parodontite e esiti avversi della gravidanza riguarda le prostaglandine, in particolare la prostaglandina E2 (PGE2).

La PGE2 svolge un ruolo fisiologico fondamentale nell’induzione del travaglio a termine: le concentrazioni plasmatiche materne di PGE2 aumentano gradualmente durante la gravidanza per raggiungere il picco al momento del parto. L’enzima cicloossigenasi-2 (COX-2) catalizza la sintesi di prostaglandine nell’amnio e nella decidua.

Il problema emerge quando questo sistema fisiologico viene attivato prematuramente dall’infiammazione sistemica causata dalla parodontite. Le citochine pro-infiammatorie di origine parodontale stimolano la COX-2 nelle membrane fetali, la produzione aumentata di PGE2 funziona come potente attivatore delle contrazioni uterine, e si innesca un “circolo vizioso” che porta al travaglio pretermine.

Uno studio pubblicato su International Journal of Dentistry (Latorre Uriza et al., 2018) ha documentato correlazioni significative tra i livelli serici di PGE2, la profondità delle tasche parodontali e i livelli di TNF-α nel fluido crevicolare gengivale in donne con parto pretermine.

La terapia parodontale può prevenire il parto pretermine?

Una metanalisi pubblicata su Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine (Bi et al., 2019) ha analizzato venti studi randomizzati controllati che hanno coinvolto 8.171 gestanti. I risultati hanno mostrato:

• Riduzione del 47% della mortalità perinatale (rischio relativo: 0.53; IC 95%: 0.30-0.93)
• Riduzione del 22% del parto pretermine (RR: 0.78; IC 95%: 0.62-0.98)
• Aumento medio del peso alla nascita di 200 grammi (differenza media: 200.79 g; IC 95%: 63.34-337.24)

Questi dati sono clinicamente e statisticamente significativi. Una riduzione del 47% della mortalità perinatale è un risultato di portata straordinaria, comparabile agli effetti delle terapie farmacologiche più efficaci utilizzate in ostetricia ad alto rischio.

Il timing critico: perché la prevenzione preconcezionale è superiore

Nonostante l’efficacia del trattamento durante la gravidanza, l’evidenza scientifica indica chiaramente che l’approccio ideale è la gestione della salute parodontale prima del concepimento.

• La finestra infiammatoria precoce è critica: livelli elevati di IL-6 nel liquido amniotico rilevati a 15-20 settimane predicono un parto pretermine a 32-34 settimane. La cascata infiammatoria può essere già innescata nel primo trimestre.
• La risoluzione completa richiede tempo: anche dopo un trattamento efficace, la normalizzazione dei marker infiammatori sistemici richiede settimane o mesi.
• L’eradicazione batterica è più aggressiva: prima della gravidanza è possibile utilizzare protocolli terapeutici più intensivi, inclusi antibiotici sistemici se necessario.
• La fase di mantenimento è essenziale: 3-6 mesi di mantenimento prima del concepimento permettono di verificare la stabilità dei risultati.

Implicazioni per la pratica clinica: un protocollo preconcezionale

Sulla base delle evidenze scientifiche, la valutazione parodontale completa dovrebbe diventare parte integrante dello screening preconcezionale, al pari della supplementazione con acido folico, della verifica dello stato vaccinale e degli screening genetici

Conclusioni: verso una nuova consapevolezza

Dopo decenni dedicati all’interconnessione tra la salute orale ed il benessere sistemico, riconosco che pochi ambiti esemplificano questa connessione tanto quanto la relazione tra parodontite materna e salute neonatale.

Le evidenze scientifiche sono ormai incontrovertibili: la parodontite non trattata aumenta sostanzialmente il rischio di parto pretermine, basso peso alla nascita e, potenzialmente, di complicazioni come preeclampsia e diabete gestazionale.

La salute delle future generazioni si costruisce molto prima della nascita. Ma si costruisce solo se riconosciamo che il corpo umano è un sistema integrato dove apparenti “compartimenti” separati, bocca, utero, placenta in realtà comunicano attraverso vie complesse ma ormai ben comprese.

Conoscere, essere consapevoli, e condividere informazioni importanti può aiutare a costruire un futuro migliore per tutti. Se pensi che questo articolo possa essere utile condividilo… 

Bibliografia 

1. Xiong, X., Buekens, P., Fraser, W. D., Beck, J., & Offenbacher, S. (2006). Periodontal disease and adverse pregnancy outcomes: A systematic review. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 113(2), 135–143.
2. Gallagher-Cobos, G., et al. (2020). Effect of per capita income on the relationship between periodontal disease during pregnancy and the risk of preterm birth and low birth weight newborn. Healthcare, 8(4), 443.
3. Machado, V., Ferreira, M., Lopes, L., Mendes, J. J., & Botelho, J. (2023). Adverse pregnancy outcomes and maternal periodontal disease: An overview on meta-analytic and methodological quality. Journal of Clinical Medicine, 12(11), 3635.
4. Lin, D., Moss, K., Beck, J. D., Hefti, A., & Offenbacher, S. (2017). Role of maternal periodontitis in preterm birth. Frontiers in Immunology, 8, 139.
5. Latorre Uriza, C., et al. (2018). Periodontal disease, inflammatory cytokines, and PGE2 in pregnant patients at risk of preterm delivery: A pilot study. International Journal of Dentistry, 2018, 7027683.
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7. Bi, W. G., Emami, E., Luo, Z. C., Santamaria, C., & Wei, S. Q. (2019). Effect of periodontal treatment in pregnancy on perinatal outcomes: A systematic review and meta-analysis. Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 34(19), 3259–3268.
8. López, N. J., Da Silva, I., Ipinza, J., & Gutiérrez, J. (2005). Periodontal therapy reduces the rate of preterm low birth weight in women with pregnancy-associated gingivitis. Journal of Periodontology, 76(11 Suppl), 2144–2153.

Autore dell’articolo:

Dr. Gaetano Calesini e Dr. Caterina Calesini