Quando l’analisi della stessa bocca genera preventivi divergenti.
Roma, il mio studio, prima visita ad un nuovo paziente. Sono il settimo professionista interpellato, l’ultimo della lista. Sette visite odontoiatriche. Sette piani di trattamento. Sette preventivi con differenze nei costi superiori al 600%.
Non è incompetenza. Non è malafede. È qualcosa di più inquietante: è semplicemente la prova dell’assenza di un paradigma diagnostico universalmente condiviso nella professione odontoiatrica contemporanea.
Dopo molti decenni di pratica professionale; di didattica e di osservazione di migliaia di casi clinici complessi, ho identificato il “moltiplicatore invisibile” che spiega questa variabilità sconcertante:
Gli odontoiatri, anche quando guardano la stessa bocca, non vedono le stesse cose …
La metafora.
Userò una metafora per spiegare il paradosso; immaginate di commissionare a due architetti la ristrutturazione di Palazzo Farnese.
L’ARCHITETTO CONFORMATIVO: “Sistemiamo l’intonaco delle due sale principali. €15.000, tre settimane.”
L’ARCHITETTO STRUTTURALE: “Le fondazioni cinquecentesche presentano cedimenti differenziali. Prima di toccare qualsiasi superficie, dobbiamo consolidare le strutture portanti. Altrimenti tra cinque anni crollerà tutto. €180.000, otto mesi.”
Entrambi sono competenti. Entrambi dicono la verità. Stanno solo rispondendo a domande completamente diverse…
SPIEGAZIONE DELLA VARIABILITÀ BASATA SU DATI PEER-REVIEWED
Uno studio pubblicato su Operative Dentistry (Listl et al., 2016) ha dimostrato che, indipendentemente dalla competenza clinica, esiste una considerevole variabilità professionale nel decision-making odontoiatrico contemporaneo.
La ricerca ha identificato che questa variabilità è attribuibile a fattori specifici del “fornitore di servizi” (in questo caso il dentista), sottolineando le sfide continue della limitata disponibilità di evidenze scientifiche robuste e dell’implementazione delle linee guida cliniche.
Una revisione sistematica pubblicata su BMC Oral Health (2025) ha analizzato le metodologie di stima dei costi dentali, rivelando una variazione estrema: per esempio, l’estrazione di un dente varia, internazionalmente, da $6 a $501; una differenza del 8.250% dettata dall’eterogeneità metodologica e contestuale.
Non stiamo parlando di piccole sfumature. Stiamo parlando di “universi paralleli”.
I LIVELLI DIAGNOSTICI: C’È CHI “VEDE” IL 20% E CHI “VEDE” IL 95%…
La differenza tra i preventivi non risiede solo nelle terapie proposte, ma anche e soprattutto in ciò che il clinico riesce a vedere nella fase diagnostica.
LIVELLO 1: DIAGNOSTICA SINTOMATICA (vede circa il 20% dei problemi)
- Esame clinico visivo
- Radiografia bidimensionale standard
- Risponde a: “Cosa mi fa male adesso?”
LIVELLO 2: DIAGNOSTICA LOCALE ESTESA (vede circa il 40% dei problemi)
- Esame di tutti gli elementi dentari
- Radiografia panoramica
- Risponde a: “Quali altri problemi evidenti ci sono?”
LIVELLO 3: DIAGNOSTICA FUNZIONALE (vede circa il 60% dei problemi)
- Analisi occlusale (come i denti ingranano)
- Valutazione parodontale completa
- Studio delle parafunzioni (bruxismo, serramento)
- Risponde a: “Perché questo problema si è verificato?”
LIVELLO 4: DIAGNOSTICA STRUTTURALE TRIDIMENSIONALE (vede circa l’85% dei problemi)
- TC Cone Beam (risoluzione 0.1mm)
- Scansione intraorale digitale 3D
- Analisi digitale del sorriso
- Analisi dei modelli di studio articolati
- Risponde a: “Cosa si nasconde sotto la superficie?”
LIVELLO 5: DIAGNOSTICA PROGNOSTICA MULTIDISCIPLINARE (vede ~95% dei problemi)
- Integrazione di competenze multiple
- Simulazione digitale dei risultati a 10-20 anni
- Valutazione del rischio biologico individuale
- Risponde a: “Come ripristiniamo la salute e una stabilità durevole?”
Naturalmente la sola strumentazione non basta a fare la differenza. Deve essere integrata dalla esperienza, dalla competenza e dalla sensibilità dell’operatore.
UN CASO CLINICO ESPLICATIVO.
Il paziente: “Mi si è rotto un molare in fondo a destra.”
PIANO CONFORMATIVO (Livello 1-2):
“Estraiamo il molare, rigeneriamo l’osso mettiamo un impianto e una corona in ceramica. €3.500, tre mesi di trattamento.”
PIANO MULTIDISCIPLINARE (Livello 5):
La diagnostica avanzata rivela:
- Bruxismo severo non diagnosticato (causa della frattura)
- Perdita ossea generalizzata parodontite stadio III grado B
- Malocclusione da perdita di dimensione verticale
- Tre elementi con carie sotto vecchie otturazioni (invisibili alle RX 2D)
Piano terapeutico integrato:
- Terapia causale parodontale (3 mesi)
- Ripristino dimensione verticale (6-12 mesi)
- Sostituzione restaurazioni compromesse
- Rivalutazione parodontale e revisione chirurgica
- Implantologia in posizione biomeccanicamente ottimale
- Protezione dal bruxismo con dispositivo nigth-guard
Costo: €28.000-35.000
Tempo: 18-24 mesi
PERCHÉ, SE ENTRAMBI GLI APPROCCI SONO “CORRETTI”, UNO È TRAGICO E L’ALTRO È STATEGICO?
Il piano conformativo funzionerà? Certo! Forse per 3-5 anni…
I dati disponibili sono… brutali.
Una metanalisi sistematica del 2024 su bruxismo e implantologia ha rivelato una probabilità di 4.68 per il fallimento implantare nei pazienti bruxisti, quasi 5 volte più probabile rispetto ai non bruxisti.
Uno studio su 10.096 impianti (Chrcanovic et al., 2016) ha mostrato tassi di fallimento del 13.0% nei bruxisti contro il 4.6% nei non-bruxisti.
La ricerca indica che la sopravvivenza degli impianti nei pazienti bruxisti scende al 72% a 5 anni, contro il 96-97% nei pazienti senza fattori di rischio.
Un’analisi longitudinale su 10.871 impianti con follow-up fino a 22 anni ha dimostrato che gli impianti combinati con procedure di rigenerazione ossea (GBR) presentano un rischio di fallimento aumentato (HR=1.85, p<0.001).
I dati scientifici sono implacabili: il paziente che oggi sceglie il piano “semplice” spenderà probabilmente 2-3 volte tanto nei prossimi 15 anni per porre riparo alle conseguenze determinate dalla sua scelta e il trattamento avverrà in un contesto biologico molto più critico.
LA VARIABILE INVISIBILE AL PAZIENTE: L’INVESTIMENTO DIAGNOSTICO.
La maggioranza dei pazienti non realizza che il 70% della qualità del piano di trattamento si determina prima ancora di pensare alla terapia.
DIAGNOSTICA ESSENZIALE:
- Tempo investimento: 20 minuti
- Costo strumentazione studio: €15.000
- Vede: circa il 40% dei problemi
DIAGNOSTICA AVANZATA MULTIDISCIPLINARE:
- Tempo investimento: 90-120 minuti
- Costo strumentazione studio: €250.000-400.000
- Vede: circa il 95% dei problemi
La differenza? Un piano basato su diagnostica essenziale vede il 40% dei problemi. Un piano basato su diagnostica avanzata ne vede il 95%.
È come pretendere che un fotografo con uno smartphone e uno con una Hasselblad da €40.000 stiano “vedendo la stessa immagine”.
L’ERRORE COGNITIVO CHE COSTA DECENNI DI SALUTE
Esiste un fenomeno psicologico, che possiamo chiamare “illusione della trasparenza diagnostica”, crediamo che tutti i dentisti stiano guardando la stessa cosa con gli stessi strumenti.
È falso.
Daniel Kahneman, Premio Nobel per l’economia, ha documentato come decisioni basate su informazioni incomplete generano sistematicamente risultati subottimali, anche quando il decisore è competente e in buona fede.
In odontoiatria, questo si traduce in: “Non puoi trattare quello che non riesci a diagnosticare. E non puoi diagnosticare quello che i tuoi strumenti, e la tua esperienza clinica, non riescono a vedere.”
LA DOMANDA SCOMODA…
Quando un professionista vi presenta un piano di trattamento significativamente meno costoso degli altri, c’è una domanda che deve essere fatta, un’esplorazione delicata ma ferma:
“Quali delle problematiche che altri colleghi hanno identificato Lei ritiene non necessitino di trattamento, e sulla base di quale evidenza?”
Se la risposta è: “Gli altri esagerano/vogliono vendere”, è un allarme rosso epistemologico.
Se la risposta è: “Ho valutato quei fattori, e per il Suo caso specifico ritengo che il rapporto rischio/beneficio non giustifichi l’intervento perché [motivazione basata su evidenze]”, state parlando con un clinico che ragiona.
L’ECONOMIA DELLA LUNGIMIRANZA
Nel suo capolavoro “Thinking, Fast and Slow”, Kahneman documenta come il cervello umano sistematicamente sottovaluta i costi futuri e sovrastima i benefici immediati.
In odontoiatria, questo bias si manifesta nella scelta ricorrente del “piano più economico oggi”, anche quando la clinica e l’evidenza scientifica dimostrano che, sia dal punto di vista economico che da quello biologico sarà il “piano più costoso nei prossimi vent’anni “.
Il lusso autentico non è l’eccesso visibile. È la qualità invisibile che garantisce durata.
Un abito Caraceni non ha loghi esterni. Un Patek Philippe non urla status. Una riabilitazione implanto-protesica lege artis non si vede affatto. In un mondo dove tutto è progettato per l’obsolescenza programmata, la vera distinzione non è possedere cose costose. È possedere la saggezza di investire in ciò che dura.
TRE DOMANDE PER DECIDERE CONSAPEVOLMENTE
Quando valutate piani di trattamento con costi che differiscono del 600%, non state scegliendo tra opzioni migliori o peggiori.
State scegliendo a quale domanda volete che il vostro clinico risponda:
1. ORIZZONTE TEMPORALE
“Questo piano è progettato per funzionare 3/5 anni o 25 anni?”
Un piano conformativo può essere estremamente razionale per un paziente ottantacinquenne ma diventa una tragedia economica e biologica per un quarantenne.
2. FILOSOFIA DEL RISCHIO
“Sto accettando rischi che comprendo, o rischi che mi sono tenuti nascosti?”
La differenza tra rischio calcolato e cecità diagnostica è la differenza tra investimento e azzardo.
3. COSTO TOTALE DI PROPRIETÀ
“Sto confrontando il prezzo iniziale o il costo cumulativo su 20 anni?
LA RIFLESSIONE FINALE
Quando avete di fronte piani di trattamento con costi che differiscono del 600%, non state scegliendo tra dentisti più o meno cari.
State scegliendo tra paradigmi diagnostici che vivono in dimensioni diverse, imparagonabili fra loro.
State scegliendo tra professionisti che vedono il 40% dei problemi e professionisti che ne vedono il 95%.
State scegliendo tra chi risponde alla domanda “Come elimino il fastidio immediato?” e chi risponde a “Come ripristino la salute orale e la stabilità per i prossimi 20 anni?”.
Entrambe sono domande legittime.
Ma hanno prezzi, e destini biologici, drammaticamente differenti.
Quale paradigma diagnostico merita il vostro investimento?
P.S. Se questa riflessione ha generato più domande che risposte, significa che state iniziando a vedere la complessità reale che si cela sotto l’apparente semplicità di “aggiustare un dente”.
È esattamente il punto da cui dovrebbe iniziare ogni conversazione seria sulla vostra salute orale a lungo termine.
Autore dell’articolo:
Dr. Gaetano Calesini e Dr. Caterina Calesini
